La crisis del sistema de salud: causas, soluciones y obstáculos

Muchos periodistas y formadores de opinión están acostumbrados a abordar los problemas del presente en forma atemporal, como si estos hubieran empezado apenas ayer y pudiera atribuirse el fenómeno al presidente o al ministro de hoy. Sin duda se trata de una visión superficial y engañosa de la realidad. Lo cierto es que para entender la naturaleza de las crisis es indispensable buscar sus raíces en los hechos pasados vinculados a las mismas. Así es en el caso de la bancarrota del actual sistema de salud, solo comparable con el fracaso del régimen previsional en términos de la población con acceso real a la pensión, cuya reforma legislativa trata de tumbar el magistrado Ibáñez. Ambos sistemas nacieron de la misma Ley, bajo la inspiración del llamado Consenso de Washington. 

Para ampliar el contexto debemos retroceder a los años 90 del siglo XX, época del giro neoliberal que se conoció en Colombia como la apertura. Hay que recordar que, luego de la privatización de algunas de las empresas públicas más importantes de ese entonces -como la de los puertos, la flota mercante y los ferrocarriles nacionales- y de la desgravación acelerada de las importaciones que condenó a la quiebra a gran parte de la industria nacional, el gobierno de César Gaviria decidió entregar al sector financiero los recursos públicos y los ahorros de los trabajadores relacionados con la seguridad social. Lo hizo por medio de un modelo privatizador que se convirtió en la Ley 100 de 1993, cuyo ponente fue Álvaro Uribe, aunque previamente había dado un primer paso con la entrega de las cesantías laborales a algunos bancos privados mediante la Ley 50 de 1990.

En el área de la salud, para administrar los aportes de los trabajadores, de las empresas y del Estado, la Ley 100 estableció una ficción: que todos estos recursos servirían para constituir algo análogo a una prima de seguros que se pagaría a nuevas empresas aseguradoras de los “riesgos de salud” de los colombianos. Estas funcionarían bajo la lógica económica de costo-beneficio, tal como las pólizas de seguros de accidentes y otras similares. Las Empresas Promotoras de Salud, EPS, como equívocamente las llamaron, contratarían con terceros los servicios sanitarios para atender la demanda de sus afiliados, de tal forma que podrían generar ganancias en sus operaciones de intermediación y mantener un cierto nivel mínimo de reservas financieras, o reservas técnicas, para responder en todo momento por el pago de los servicios de salud contratados que requirieren dichos afiliados. Por otra parte, ellas mismas y no el Estado, proporcionarían la información necesaria para actualizar anualmente el valor de la prima de aseguramiento, o sea, la Unidad de Pago por Capitación (por persona), UPC.

Luego de más de 30 años de establecido el sistema, y ya desde los gobiernos de Uribe, Santos y Duque, se sabe que los supuestos que se argumentaron para convertir el acceso a los servicios de salud en una especie de seguro personal no se han cumplido. La respuesta a la demanda de servicios de salud es deficiente, desigual y, en muchos casos, desastrosa. Buena parte de los recursos entregados a las EPS para asegurar la atención en salud se han desviado a otros negocios privados, como en el caso comprobado de Saludcoop, la EPS más grande en su momento, cuyo gerente fue condenado por malversación de fondos públicos por valor de $1,4 billones.

Otras grandes EPS afrontan también hoy investigaciones sobre el uso indebido los recursos recibidos y el ocultamiento de enormes deudas acumuladas, como en la Nueva EPS ($15 billones), mientras se desbordaban los reclamos por falta de oportuna atención sanitaria. O la EPS Sanitas (propiedad de la española Keralty e intervenida hasta poco), para la cual se ha pedido una auditoría forense de su contabilidad por sospechas del desvío de dineros de la UPC hacia la “integración vertical”. Es decir, en su caso se trata de comprobar si la financiación de nuevos centros de servicios médicos de su propiedad se hizo con esos recursos destinados a la prestación del servicio, y no con inversión propia, o si se usaron los ingresos corrientes para pagar fallos judiciales adversos y deudas antiguas dudosas, prácticas ilegales estas que podrían explicar tanto su creciente monto de cuentas pendientes de pago y el alto número de reclamos por negación del servicio, como la insuficiencia de sus reservas técnicas. Estos casos se suman a otros como el de la integración accionaria entre la EPS Salud Total y Audifarma -principal proveedor nacional de medicamentos, denunciado por acaparamiento- aparentemente muy lucrativa para sus accionistas.

Sin embargo, la evidencia más concluyente del fracaso de la intermediación privada de los recursos públicos para la salud es, en sí, la liquidación de la inmensa mayoría de las 157 EPS creadas. Hoy sobreviven 28: en el régimen subsidiado 14, en el contributivo 10 y en ambos regímenes 4. La mayor parte fueron liquidadas debido al extravío de los recursos entregados por el Estado, manejados sin controles efectivos sobre su ejecución (algunos empleados en financiar grupos paramilitares), que se tradujo en su incapacidad total de atender a sus afiliados cuando el impago de los servicios de salud contratados llegó a su límite. Además de las víctimas desprotegidas que sufrieron los perjuicios en carne propia y tuvieron luego que ser desplazadas en bloque a otras entidades, las EPS que se liquidaron dejaron en su camino un reguero billonario de deudas sin pagar con clínicas, hospitales y proveedores farmacéuticos. Ocasionaron así la crisis económica de muchos de estos, que se vieron obligados a abandonar la prestación de importantes servicios de salud e incluso abocados a la quiebra. La Contraloría estima en casi $33 billones las deudas acumuladas de las EPS con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, y ha trasladado a la Fiscalía sus hallazgos de desviación de recursos de las reservas técnicas por $13,2 billones, así como la facturación de $2,3 billones por supuestos servicios médicos a más de 471.000 personas fallecidas.

Aún con estos oprobiosos precedentes, su agremiación llamada la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) con el apoyo de la Asociación Nacional de Empresarios, Andi, se atreve a poner en duda que el actual sistema de salud sufre una crisis estructural que exige una reforma a fondo empezando por la función de las propias EPS. Su tesis, soportada en informaciones incompletas y datos de cuestionable veracidad, es que el problema se reduce a que hay actualmente una insuficiencia en el valor de la UPC. Pero esta explicación resulta poco creíble dado que la UPC se incrementó 15,21% para 2022, 16,23% para 2023 y 12,01% para 2024, según la metodología acordada para ello y muy por encima de la inflación acumulada. Solo para 2025 se ajustó de acuerdo con la inflación causada a noviembre de 2024 (5,36%) en vista de que pocas EPS entregaron la información requerida y que esta fue inconsistente y poco fiable de acuerdo con el Ministerio de Salud y varios revisores de instituciones académicas. Las fallas de documentación incluyen reportes contradictorios, cobros desproporcionados de servicios y de medicamentos, servicios médicos póstumos a numerosas personas fallecidas, entre otras.

Por tanto, aun suponiendo que el reajuste de 2025 hubiese sido insuficiente, cabe preguntar: ¿el gigantesco descuadre acumulado de muchos años y los diversos desfalcos conocidos con los recursos de la salud podrían atribuirse a ese último reajuste?  ¿se puede asegurar, como hacen Acemi y la Andi, que no hay que reformar las EPS y el sistema en su conjunto? ¿los hechos no han venido identificando la intermediación financiera de los recursos de la salud como un negocio que beneficia a pocos a expensas de la oportunidad y calidad de los servicios sanitarios para la mayoría de la población a la cual están destinados? Más aun, de acuerdo con la experiencia, ¿puede cumplir el Estado con la obligación constitucional de garantizar el derecho a la salud para todos los colombianos, dejando en las manos de las EPS la destinación final de los recursos públicos según sus prioridades particulares e interpretación de las necesidades de la salud pública?

Recientemente, atendiendo los reclamos de los gremios citados sobre la presunta insuficiencia de la UPC, que recibieron el aval por la Corte Constitucional, se constituyó una mesa técnica de trabajo para dilucidar esta cuestión con amplia participación de todos los actores en el campo de la salud. Resultó según los cálculos de los empresarios que, incluyendo el porcentaje de sus comisiones – de 8% en el régimen subsidiado y 10% en el contributivo-, el costo por persona de la “siniestralidad”, como ellos entienden la demanda de servicios de salud, supera en 10% el valor actual de la UPC. Mientras de acuerdo con los estudios de varias entidades del gobierno, el gasto real en salud de las EPS equivale a menos del 87% de la UPC. Por consiguiente, no hay consenso debido a las diferencias de enfoque y de metodología entre quienes priorizan una visión de rentabilidad y quienes basan sus estimativos en la eficiencia en la atención sanitaria, lo cual lleva a resultados cuantitativos diametralmente opuestos.

Evidentemente, las respuestas a las anteriores y a otras preguntas hay que buscarlas en el panorama actual. Este último muestra que varias de las más grandes EPS han tenido que ser intervenidas por la Superintendencia Nacional de Salud para frenar el crecimiento exponencial de las tutelas y quejas por la negación del servicio, y evitar su liquidación debido a sus pasivos desproporcionados que llevan a la suspensión de los servicios por los acreedores. Por otra parte, la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, ADRES, organismo del gobierno encargado de pagar, canceló $95 billones a las EPS en 2024, históricamente la suma más alta, equivalente a cerca del 6,3% del PIB. Cabe resaltar que $48 billones se pagaron por giro directo a 6.000 IPS -previa autorización de los cobros por parte de las EPS- con el fin de restaurar la solvencia de los prestadores y mantener la prestación de los servicios. De esta forma se ha logrado impedir un previsible colapso del sistema. Así mismo, el gobierno ha logrado asumir recientemente la mayoría accionaria de la Nueva EPS, la más grande puesto que atiende a más de 11 millones de colombianos, con el propósito de poder sanearla y corregir su rumbo. Pero cabe señalar que, desde su primer año, el gobierno actual ha presentado dos proyectos de reforma legislativa orientados a solucionar de raíz los problemas del sistema.

Las reformas presentadas se fundamentan en el diagnóstico del problema que hemos bosquejado y se basan en dos principios. Primero: garantizar el derecho fundamental de todos a la salud es una obligación constitucional del Estado y éste no puede cumplir con tal función si renuncia a controlar el uso de los recursos públicos y permite la desviación de los mismos hacia el enriquecimiento indebido de algunos particulares. Segundo, la estrategia acertada para mejorar la condiciones de salud de la población y racionalizar el costo de la atención sanitaria es el establecimiento de un sistema preventivo, predictivo y resolutivo, lo contrario a lo que hacen hoy las EPS: no invertir en prevención (en año corrido hasta junio de 2025, las EPS destinaron solo 0,6% de sus gastos a esos programas), diagnosticar tardíamente muchos de los problemas de salud, demorar la aprobación de los tratamientos, en especial los de alto costo (o, peor, interrumpirlos o suspender la entrega de medicamentos) y permitir así un agravamiento de las enfermedades. Se terminan entonces multiplicando los costos de atención, mientras se pone en grave riesgo la salud y la vida de los pacientes por no atenderlos oportuna y eficazmente.

La respuesta del proyecto de reforma a lo primero es establecer la transformación de las EPS de aseguradoras en gestoras de salud. Su trabajo sería semejante al de ahora y conservan una comisión similar a la actual, pero dejan de manejar los dineros de la UPC que se aplicarían en pagarles directamente a las IPS por parte de la ADRES, previa comprobación de la validez de los cobros. Así desaparecen para las EPS los incentivos perversos de poder manipular los dineros de la salud, retrasando o negando sin motivo los pagos a los prestadores de los servicios sanitarios: hospitales, clínicas y proveedores. O peor todavía, canalizando los ingresos hacia otros destinos.

La solución de lo segundo consiste en adscribir a todos los colombianos a un sistema de atención territorializado (las redes integradas e integrales de salud), que permita desde realizar campañas de prevención eficaces, hasta prestar la atención básica por medio de los que se han llamado Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), y asegurar la transferencia oportuna a niveles de atención idóneos más especializados, públicos y privados, en los casos que se requiera. La primera actividad, la prevención, actualmente abandonada, es la forma más eficiente de mejorar la salud pública de acuerdo con la experiencia comprobada en muchos países. Su relación entre el gasto y los beneficios en salud pública es mucho mejor que la que genera la atención médica de la enfermedad ya avanzada en sus distintos niveles de complejidad.

Sin embargo, hasta ahora los intentos de persuadir de la necesidad de esa reforma a los dueños de las EPS han sido en vano, pese a la opinión favorable de distintos expertos en salud pública, de la Organización Panamericana de la Salud, OPS, y de la Federación Médica Colombiana. Se han empecinado en impedir el cambio del sistema, seguramente con la ilusión de que otro gobierno socialice con los dineros públicos sus deudas morosas (como parcialmente lo hizo antes el de Duque) y les permita seguir disponiendo a su antojo de los ingresos públicos por concepto de la UPC, cuyos reajustes pretenden seguir predeterminando arbitrariamente.

El pasado 28 de octubre por segunda vez han conseguido bloquear en el Senado el proyecto sin someterlo a discusión de la plenaria, valiéndose de los políticos que defienden en forma intransigente los intereses de las EPS, como la senadora Blel del conservatismo y el senador Pinto, liberal gavirista, que preside la comisión séptima. La reforma ya había sido debatida y aprobada en la Cámara de Representantes y trasladada al Senado desde el 4 de marzo. Pero luego de convocar sucesivas mesas técnicas en la citada comisión, con el ostensible fin de quemar tiempo, los senadores de la oposición consiguieron la mayoría mínima para frenar el proyecto, aplazando indefinidamente su discusión con el falso argumento de no saber “de dónde saldrán los recursos”, a pesar de que el Ministerio de Hacienda ya ha expedido seis veces su aval fiscal. El último de ellos dirigido a la comisión séptima del Senado en el que certifica que la reforma es compatible en sus costos con el Marco Fiscal de Mediano Plazo aprobado.

Ahora, el escenario se desplaza hacia la discusión en las comisiones económicas de Senado y Cámara de la nueva reforma tributaria. En caso de ser negada ésta, como se proponen hacer sin argumentos válidos los enemigos del gobierno, les serviría a los opositores de la reforma a la salud en la comisión séptima como justificación para hundir el proyecto del gobierno sin debatirlo, según la propuesta de archivarlo que el uribismo ya tiene preparada.
Como resumió en su reciente artículo Ana María Soleibe, presidenta de la Federación Médica Colombiana, “prefieren el caos antes que la reforma a la salud”. Así las cosas, quizás será una renovación de senadores que elija el pueblo en marzo del año entrante lo que permita derribar la obstrucción legislativa y abrirle paso a un necesario cambio socialmente progresivo en el sistema de salud. Depende de los resultados electorales del progresismo en 2026.